martedì 30 ottobre 2012

LARINGECTOMIZATO: dopo l’intervento chirurgico e conseguenti dimissioni (dall’ospedale), quello che dovresti sapere e che probabilmente NON ti è stato DETTO.




Caro neolaringectomizzato, adesso che il momento più critico è passato sei pronto per riprendere la vita di tutti i giorni. La voce esofagea consente di comunicare come prima e apprenderla non è impossibile, occorre solo un po’ di pazienza e di perseveranza. Non pensare di “non farcela” piuttosto affronta e risolvi, da subito, l’angoscia che stai vivendo e vedrai che tutto andrà per il meglio. A tal proposito ho ritenuto di fondamentale importanza introdurre, proprio nella parte iniziale di questo piccolo opuscolo, alcune note relative all’aspetto psicologico che potrai facilmente consultare. Non mancherà nemmeno qualche utile informazione sulla manutenzione del tracheostoma e della cannula e sui comportamenti più idonei a tenersi. La parte conclusiva riguarda i diritti civili riconosciuti al laringectomizzato, un argomento del quale si parla molto poco e che non tutti conoscono - PSICOLOGIA E  MALATTIA - MALATTIA E STATO D’ANIMO: In questo paragrafo, vengono riportati, sotto la forma, domanda-risposta, i principali aspetti psicologici del malato di tumore alla laringe, dal momento della diagnosi fino al dopo intervento - 1. Cosa succede al momento della diagnosi? Quando un individuo viene a sapere che è ammalato di tumore alla laringe e che deve essere sottoposto ad un intervento di laringectomia totale, una angoscia profonda si impadronisce di lui poiché la consapevolezza di una malattia così grave, spiegano gli psicologi, lo pone in bilico tra due evoluzioni possibili: la guarigione da un lato, la morte dall’altra. E’ come se si fosse perduto, improvvisamente, ogni riferimento sicuro, come se si fosse reciso ogni legame con la propria terra; lui, il malato, non fa più parte del mondo dei vivi, a pieno titolo, ma sta tra loro e il mondo dei morti - 2. Cosa succede dopo l’intervento? Dopo l’intervento, questo stato di angoscia trova la sua massima intensità. In questo momento la persona prende coscienza della avvenuta e irrecuperabile trasformazione attraverso la confezione del tracheostoma. E' questo il momento più critico, il suo organo è mutato e la presa di coscienza è drammatica, mente e corpo non sono più in sintonia e la reazione sarà la fuga dalla realtà, con la depressione o con l’aggressività - 3. Perché l’angoscia post-chirurgica è così traumatica? Perché questa ferita che sta alla base del collo, il tracheostoma, è come un marchio che segnerà per tutta la vita l’individuo. Il buco diventerà un emblema nel quale si riconosceranno tutti gli appartenenti a quella esperienza - Con la confezione del tracheostoma l’individuo realizza, inconsciamente, una interruzione, non solo della pelle, ma anche del suo io profondo. Egli vive la pelle non tanto come un rivestimento quanto piuttosto come un contenitore e attraverso quel buco egli teme possa sfuggire il suo io profondo. E’ la consapevolezza della sua fragilità. Del resto questa ferita, dicono gli psicologi, non è come quella del cordone ombelicale, nella quale si riconoscono tutti gli appartenenti al consorzio umano, ma qualcosa di diverso che gli altri non hanno. Non è più possibile chiudere il buco perché da lì entra l’aria per continuare a vivere e quindi la persona sperimenta la propria impotenza nei confronti di una apertura attraverso la quale fuoriescono cose preziose e cose cattive come sangue e muco e nella quale può entrare qualunque cosa per l’assenza di una valida barriera. Cose elementari come nuotare o fare la doccia sono compromesse così come due sensi fondamentali: l’olfatto e il gusto. Non è più nemmeno possibile manifestare i propri sentimenti, piangere e ridere sono privati della consueta sonorità. Inoltre con questo sfregio alla base del collo egli si sente, psicologicamente, inaccettabile dalla società. Per tutti questi motivi la reazione emotiva può evolvere verso la disperazione, l’indifferenza o la mania, (meglio adesso di prima), oscillando tra momenti di euforia e momenti di impotenza depressiva fino a raggiungere, faticosamente, uno stato di equilibrio -  4. Il rapporto col chirurgo ? Anche il chirurgo soffre la sua parte di frustrazione e questo per due motivi: il primo per il  senso di  impotenza di fronte alla malattia, il secondo per la mutilazione provocata con l’intervento chirurgico che fa del paziente, affidato alle sue cure, un portatore d’handicap per tutta la vita. In sostanza egli vive un’opera incompiuta che porta il segno della ferita non rimarginata, dell’intervento non finito e in più egli sente, inconsciamente, d’aver tradito la fiducia del suo paziente. Dal canto suo il paziente si sente maltrattato e tende a rifarsi sul personale paramedico o sui familiari. Dipende dall’equipe chirurgica, consapevole di queste dinamiche inconsce, saper creare il clima più adatto alla ripresa che, necessariamente, continuerà al di fuori dell’ospedale. Qui inizia il ruolo dell’Associazione che mette in contatto l’operato con persone che da anni vivono senza laringe a conforto del prossimo. -  5. La rieducazione ? Quando il laringectomizzato perviene alla Scuola di rieducazione egli ha già provato le esperienze precedenti. E’ quindi compito di chi lo accoglie rendersi disponibile ad ascoltare per concertare con lui i tempi della ripresa. A questo punto spetta al rieducatore capire che cosa vuole la persona che si è rivolta alla scuola e le situazioni di più frequente riscontro sono le seguenti: 1. Persona che chiede pressantemente di apprendere la voce esofagea e poi si rifiuta di emettere qualunque suono oppure ricade nel mutismo più assoluto appena è riuscito a produrre una vocale. In questo caso la scuola di rieducazione viene vista come un contenitore delle proprie angosce, sarà quindi opportuno impostare il dialogo facendo capire che il primo obiettivo deve essere quello di ricreare un benessere psico-fisico necessario anche per imparare a parlare, ma soprattutto per vivere nel mondo. E’ bene raccogliere dati utili sulla vita passata e recente della persona (lavoro, famiglia, abitudini, carattere etc.) serviranno a creare un clima di distensione, di collaborazione e a capire di che cosa ha veramente bisogno - 2. Fumava e/o parlava molto? Sono dati importanti per il significato che questi due aspetti assumono. Infatti, secondo gli psicologi, la sigaretta rappresenterebbe, in quanto eccitazione della cavità orale l’equivalente, secondo Freud, del piacere sessuale nella sua prima fase o fase orale che deriva dal morsicamento e dalla suzione del seno. Lo stato di dipendenza che si instaura è l’espressione di un conflitto non risolto durante la fase orale dello sviluppo. Si pensa che forse l’allattamento non è stato soddisfacente e che nel tempo l’individuo manifesti l’atteggiamento di chi “vuole e pretende qualcosa”. Il parlar tanto appagherebbe l’istinto-impulso di chi, comunicando, soddisfa il bisogno di dare attraverso la bocca oltre che a prendere. In questo caso è evidente la particolare depressione post-operatoria che accompagna queste persone - 6. Quando si può iniziare la rieducazione? Quando l’angoscia sarà stata superata. In caso contrario conviene procedere senza obiettivi prefissati, rispettando, di volta in volta, le pause richieste. Sappia il laringectomizzato che sarà sempre ben accetto dalle scuole di rieducazione, dal maestro rieducatore e dal medico - 7. Quando è richiesto l’intervento dello psicoterapeuta? Quando il laringectomizzato, a fronte di una apparente volontà di apprendimento, non mostra alcuna capacità di progredire. E’ questo il caso di quei soggetti che vedono nella scuola o nel servizio di foniatria il contenitore delle loro angosce più profonde “imponendo agli operatori di prendersi cura di lui sul piano psicologico senza che questo venga mai reso esplicito”. Trattandosi di una evidente fragilità caratteriologica di base è necessario l’intervento dello psicoterapeuta mentre per l’apprendimento della voce esofagea non verranno date valutazioni di nessun tipo, ma solo indicazioni relative all’impostazione della neo-voce. In questo modo si eviteranno degli errori di valutazione del soggetto che in tal caso porterebbero soltanto ad un sicuro fallimento - TUMORE LARINGEO - Alcuni dati epidemiologici L’incidenza del carcinoma laringeo è relativamente bassa se comparata con quella del carcinoma degli altri organi e rappresenta il 2-5% di tutte le neoplasie maligne diagnosticate, in un anno, nel mondo. Nelle aree fortemente industrializzate l’incidenza arriva al 6-8%. L’età media di comparsa si verifica nella quinta, sesta e settima [1]decade di vita ed è più frequente nell’uomo che nella donna variando il rapporto da 5 a 20:1. La maggior parte degli studi mostra che gli abitanti delle zone più industrializzate presentano un’incidenza di carcinoma laringeo 2-3 volte maggiore degli abitanti delle zone rurali. Il record per la più alta incidenza di carcinoma laringeo è detenuto dalla Thailandia del Nord con un valore di 18,4/100.000 nei maschi e 3,4/100.000 nelle femmine. Il tumore laringeo è presente nella popolazione italiana in percentuali variabili dal 3 al 6/100.000 abitanti. Il secondo valore è registrato nelle zone industriali del nord Italia. L’indice di comparsa è in aumento ovunque nel mondo occidentale e tra le cause si ricorda il fumo di sigaretta, l’alcool, l’associazione di entrambi come moltiplicatore delle probabilità di malattia e  i fattori ambientali. Tra questi ultimi ricordiamo l’inalazione di vapori caldi, esalazioni termali, composti organici chimici (idrocarburi policiclici aromatici, nitrosamine) che vengono prodotti nelle industrie di carbone, ferro e gomma; insetticidi (benzopirene), fumi chimici (vinilcloride, formaldeide), fibre nelle industrie tessili e del cuoio, nichel e cromo dell’industria mineraria e l’asbestosi.. A questi va aggiunto il dato genetico di predisposizione alla malattia inteso come predisposizione ereditaria alla malattia, pregresse infezioni da herpes symplex in quanto predisponenti al carcinoma laringeo. Attualmente sono in corso studi sugli oncogeni che sembrano particolarmente implicati nella regolazione e proliferazione cellulare e si è individuato il potenziale oncogenico di specifici geni cellulari nell’insorgenza del tumore della testa e del collo - COSA SIGNIFICA  VOCE ESOFAGEA - Significa che la voce viene emessa con l’aiuto dell’esofago, ma per meglio comprendere che cosa succede occorre dare alcune informazioni preliminari. Quella che normalmente è la voce corrisponde alla produzione di un suono da parte delle corde vocali, congiuntamente alla articolazione della bocca che trasforma il suono in parola. La durata del suono/parola è conseguenza dell’aria in uscita dai polmoni cioè più aria esce dai polmoni più lungo è il suono/parola. Nel caso della voce esofagea funge da sorgente sonora sostitutiva delle corde vocali un restringimento dell’esofago, in corrispondenza dello sfintere esofageo superiore. Siccome questo punto più ristretto vibra, seppure in modo più grossolano delle corde vocali, viene chiamato neoglottide, ma l’aria necessaria alla vibrazione non proviene più dai polmoni perché la respirazione avviene attraverso il tracheostoma e quindi va immagazzinata in esofago dopo essere stata “mangiata” con la bocca. Effettivamente parlare con voce esofagea è come mangiare dell’aria come succede per ogni alimento, la differenza sta nella rapida eruttazione appena l’aria ha superato lo sfintere esofageo superiore che contraendosi genera un suono. Poiché è possibile esercitare un controllo volontario su questo stesso sfintere è anche possibile variare l’intensità e la durata dell’emissione sonora. Col passare del tempo il tratto di esofago immediatamente al di sotto della neoglottide si dilata e funge da riserva d’aria o polmone vicariante preziosa per il normale eloquio mentre i bordi della neoglottide subiscono delle curiose trasformazioni, mostrandosi più o meno rilevati e quindi in grado di produrre un suono di diversa frequenza - Esistono dei metodi? Sì. Il più utilizzato è quello detto della iniezione. L’aria viene introdotta direttamente in esofago senza la saliva che altrimenti attiverebbe la peristalsi e quindi la progressione dell’aria nello stomaco. Favorisce l’apprendimento di questa metodica la consonante bilabiale sorda “p” . Essa impedisce la fuga d’aria e obbliga il passaggio della stessa in esofago in più ricrea, dopo ogni sonorizzazione, una nuova riserva d’aria - Tutti possono utilizzare questa metodica? Possono fare uso di questa metodica tutti gli operati di laringectomia totale che non abbiano subito lesioni irreversibili a carico degli organi fono-articolatori cioè asportazione di più della metà della lingua, paralisi del velo pendulo, paralisi del nervo facciale e quindi impossibilità a chiudere bene le labbra, impossibilità a sopportare la dentiera per riassorbimento osseo da radioterapia. In queste situazioni si scelgono altre soluzioni. Anche esiti di cicatrice retraente in corrispondenza dello sfintere esofageo superiore possono compromettere definitivamente l’apprendimento della voce esofagea - Esiste un termine entro il quale si impara a parlare? Assolutamente no. Non esistono scadenze e soprattutto non bisogna demoralizzarsi se non si parla già dai primi giorni. E’ importante non lasciarsi condizionare dalle difficoltà incontrate, l’eruttazione rappresenta l’ultimo anello di una catena che inizia col rilassamento e la ginnastica e che richiede calma e pazienza. Se viene richiesto un parere sconsiglierei il più possibile il parlare bisbigliando, molto meglio scrivere. Occorre tempo e disponibilità d’animo, (vedi capitolo precedente) ogni precipitazione ha effetti negativi, talvolta persistenti e difficili da correggere man mano che il tempo passa - E’ possibile sapere fin dal principio se si è idonei alla voce esofagea? Certamente. Verificata la funzionalità degli organi articolatori si procede mediante il test di Taub (insufflazione di aria in esofago per via nasale con catetere direttamente dal tracheostoma) alla emissione di un suono della durata di 10”. Consente di riconoscere impedimenti funzionali da spasmo del cricofaringeo o da lassità dello stesso - Sono possibili delle alternative alla voce esofagea? Certamente, la valvola tracheo-esofagea e il laringofono. Nel primo caso è richiesto un intervento chirurgico che si fa in anestesia locale e che mediante incisione della parete posteriore della trachea e di quella anteriore dell’esofago prepara la strada al posizionamento di una protesi in materiale sintetico. Attraverso questa protesi l’aria viene spinta in esofago chiudendo il tracheostoma con in pollice oppure con controvalvola. Nel secondo caso si tratta di un produttore di suono a pile. Si mette il laringofono in corrispondenza dell’angolo della mandibola, senza premere troppo, e grazie ad un interruttore, che viene premuto nel momento in cui si incomincia a parlare, lo strumento produce una vibrazione che sonorizza la parola.  E’ utile effettuare degli esercizi di preparazione? Non è solo utile, ma necessario. Gli esercizi che proponiamo da anni riguardano la respirazione diaframmatica così come viene insegnata a scuola. Alcuni movimenti sono volti a elasticizzare il più possibile i tessuti del collo soprattutto se all’intervento è stata associata la radioterapia, altri sono indispensabili per tonificare la lingua, le labbra, le guance e il volto. In particolare si invita l’allievo a rendersi conto che l’aria per parlare si prende dalla bocca che quest’aria può essere trattenuta ed emessa dalle labbra socchiuse con maggiore o minore intensità, ma soprattutto con differente durata. Questo esercizio è molto importante perché rende coscienti della possibilità di utilizzare con le medesime modalità immissioni d’aria verso l’esofago e quindi di comprendere come la voce potrà essere prodotta - PER LA VITA DI TUTTI  I GIORNI - 1. Se siete all’inizio della scuola evitate di bisbigliare, scrivete, ma non bisbigliate. E’ la prima cosa da imparare poiché diventa facile poi continuare a parlare con la cosiddetta “voce di papero” la voce infatti è priva di sonorità e assolutamente inadatta a comunicare. Lo stesso vale per il laringofono che va consigliato solo nei casi estrema necessità e nelle fasi iniziali della rieducazione - 2. Il secondo punto riguarda la cura e la manutenzione del tracheostoma. Poichè l’aria inspirata non è più filtrata dal naso e quindi umidificata e riscaldata, il primo inconveniente, in cui si può incorrere è la secchezza della mucosa e la formazione di croste. Le croste rappresentano un serio pericolo per la respirazione, soprattutto nel periodo invernale per effetto del riscaldamento ambientale. E’ buona regola umidificare l’ambiente in cui si dorme mediante umidificatori, fare dei vapori caldo-umidi alla sera con sostanze balsamiche, e instillare lungo il bordo del tracheostoma 1-2 gocce di olio gomenolato (fig. 5). Sono piccoli accorgimenti, ma riparano da spiacevoli sorprese. Con delle comuni pinzettine e qualche colpo di tosse potete togliere le croste più superficiali, ma quelle più profonde richiedono l’intervento di una persona esperta. Per i motivi detti in principio può essere raccomandabile l’utilizzo di un vaccino per prevenire possibili complicanze polmonari durante il periodo invernale -  Come si pulisce la cannula? Le normali cannule tracheali sono dotate di una parte esterna, di una controcannula interna e di un mandrino che viene impiegato per introdurre la cannula nel tracheostoma. La parte interna è estraibile e lavabile con acqua calda, uno scovolino come quello che si usa per le pipe è utilissimo per togliere eventuali incrostazioni. Cannula e controcannula si asciugano con un panno e per il corretto inserimento è bene porsi di fronte ad uno specchio ungere la cannula di olio gomenolato, introdurre il mandrino nella cannula e alloggiare il tutto in trachea togliere il mandrino e mettere al suo posto la contro cannula.  Generalmente per evitare piaghe da decubito si applica assieme alla cannula un quadratino di materiale morbido, spugnoso che si interpone tra il bordo libero della cannula e il collo. Per legge c’è diritto a 2 cannule tracheali all’anno, in materiale plastico o in metallo), ma di questo parleremo dopo nel capitolo relativo alle disposizioni di legge in materia. La cute sottostante può essere trattata con una pomata ogni volta che si pulisce la cannula (mattino e sera) - 3. Il tracheostoma va sempre tenuto protetto con il rettangolo corpristoma che svolge l’importantissima funzione di filtraggio dell’aria mentre ne consente  il  passaggio (anche qui potete chiedere al vostro maestro o prendere visione direttamente presso l’Associazione). E’ sufficiente a umidificare l’aria, a proteggere da polveri e insetti, dal freddo etc. E’ bene indossarlo giorno e notte. Ricordarsi di sciacquarli bene prima di indossarli poiché le presenza di detersivi potrebbe irritare la cute, inoltre conviene inamidare il bavaglino così da impedire che si stropicci sotto le camicie. (Nella fig. 13 vedete un copristoma artistico per i periodi caldi) - 4. E’ possibile abbronzarsi, ma con precauzione. Ricordiamoci che il tracheostoma espone direttamente la mucosa agli agenti esterni, aria, acqua, granelli di sabbia oppure polveri, ma anche fonti di calore come il sole appunto che asciugano la mucosa stessa. E’ pertanto consigliabile tenere il tracheostoma sempre protetto è sufficiente il solito bavaglino meglio se impregnato di acqua e poi strizzato, quindi umido, fungerà da ottimo naso aggiunto. Particolare attenzione è rivolta a chi è stato sottoposto a terapia radiante la esposizione diretta ai raggi solari finirebbe per riaccendere un fuoco appena sopito, quello delle radiazioni. In questo caso l’esposizione diretta al sole sarebbe dannosissima. Valgono le precauzioni dette prima e una protezione maggiore per il collo oltre che per il tracheostoma. -5. E’ possibile fare la doccia utilizzando di preferenza la doccia a telefono (fig. 14, 15, 16 e 17, )cioè quella staccabile dalla parete e orientabile sul corpo. Sono stati brevettatati dei bavaglini di materiale impermeabile del tipo delle mute da sub che proteggono bene il tracheostoma impedendo all’acqua di penetrarvi. In ogni caso utilizzando la doccia nel modo appena sopra descritto si evitano spiacevoli conseguenze - 6. E il bagno? Va bene fare il bagno stando seduti nella vasca, mai sdraiati, senza che l’acqua arrivi fino al tracheostoma. E’ una pratica distensiva e salutare per i vapori caldo-umidi che si levano dal bagno soprattutto se vi si aggiungono delle sostanze balsamiche - 7. Quando ci si rade, se si usa il rasoio elettrico, è bene munirsi di un asciugamano per evitare che i peli finiscano in trachea. Se si utilizza il sapone da barba basta partire dal basso tenendo sempre protetto il tracheostoma - 8. Quando ci si lava i capelli si tiene la testa abbassata in avanti o indietro mentre il tracheostoma è sempre protetto da una salvietta di spugna - 9. Meglio evitare gli sforzi violenti? Certamente, evitate di compiere movimenti che possano far ansimare; meglio camminare con passo tranquillo -  10. Si può mangiare di tutto? Sì l’importante è che non si tratti di alimenti o bevande troppo calde o troppo fredde - 11. Che fare in caso di abbondante produzione di muco? Togliere la cannula interna, pulirla, tossire in un fazzoletto, asciugare il bordo del foro della cannula esterna, reintrodurre la cannula interna - 12. E’ veramente impossibile tornare a sentire gli odori? No, conosco molte persone che riescono a percepire ugualmente gli odori facendo passare l’aria dal cavo orale nel naso comprimendola con la lingua in fondo al palato - 13. Si potrà soffiare il naso? Certamente, nel video “la voce esofagea” si può assistere a questa semplice operazione che un maestro rieducatore esegue gonfiando le guance e spingendo con forza aria su per il naso. Nello stesso video è possibile vedere la stessa persona gonfiare un palloncino e persino fischiare - 14. Esercizi di preparazione alla voce esofagea. Prima di iniziare a fare gli esercizi veri e propri di fonazione è opportuno praticare delle profonde inspirazioni durante le quali si vede espandere l’addome espressione di una corretta respirazione diaframmatica; per intenderci le spalle non si devono innalzare, ma restare ferme. La posizione corretta richiede una sedia con braccioli, avambracci distesi e palmi delle mani rivolti verso l’alto (posizione del cocchiere – fig. 13), schiena eretta e massimo rilassamento. Si incomincerà col sentire le gambe sempre più pesanti e via via tutto il resto del corpo fino a sentirsi completamente abbandonati a quel punto si continuerà con la respirazione precedentemente descritta e poi coi movimenti del collo, del capo e del cavo orale Sono sufficienti pochi minuti di rotazione e flessione della testa e col tempo si arriverà a portare il mento in linea con la spalla  a quel punto i tessuti saranno sufficientemente elastici per consentire una buona emissione vocale sono altrettanto utili. Con che frequenza si effettuano gli esercizi di preparazione alla voce esofagea? Tutti i giorni appena possibile per breve tempo 15’-20’. Capita spesso che la prima emissione di suono sia involontaria, tuttavia è fondamentale per indurre il paziente a riprodurlo volontariamente e a capire dove si genera la vibrazione sonora (queste ultime note integrano il capitolo sulla voce esofagea) - 15.[2]Vi è una qualche relazione tra la posizione del capo e l’intervento? Sì, dopo l’intervento si apprezza una proiezione in avanti del capo e del rachide cervicale, prevale il tono muscolare dei piccoli pettorali che proiettano in avanti le spalle, ne risulta un atteggiamento posturale di tipo cifotico che predispone al dolore in prossimità della ferita chirurgica - 16. E’ normale una impotenza funzionale del braccio? E’ normale che dopo l’intervento, dal lato sottoposto a svuotamento latero cervicale, residui una impotenza funzionale dell’arto più o meno accentuata - 17. Come si recupera la funzionalità del braccio e della spalla? Con un adatto trattamento fisiatrico per scongiurare l’evoluzione verso la periartrite o una cervicalgia cronica - 18. A che si deve il dolore che interessa la sede della ferita chirurgica, il collo, la spalla e le irradizioni al capo e al volto? L’origine del dolore ha differenti cause esse comprendono: il trauma locale derivante dalla divaricazione delle masse muscolari e dalla interruzione di molti rami nervosi che innervano i muscoli del collo -  la contrazione dei muscoli superficiali in corrispondenza della ferita chirurgica normalmente preposti alla mobilizzazione  della colonna cervicale che costringe i muscoli profondi, fisiologicamente deputati al mantenimento della stabilità della colonna, ad un lavoro vicariante di mobilizzazione. Questo comporta maggiore stress e affaticamento dei muscoli profondi. In particolare chi ha subito questo tipo di intervento vive uno stato di amplificazione psichica del dolore posturale secondo un circolo vizioso che comprende dolore-ansia-contrattura-dolore. - LEGISLAZIONE E DIRITTI -  Le norme che tutelano la situazione lavorativa del laringectomizzato sono le stesse di tutti i lavoratori in caso di malattia. Pertanto si va dalla conservazione del posto di lavoro, per un periodo più o meno lungo in base all’anzianità di servizio, fino alla sospensione definitiva. Nel settore privato la sospensione dal lavoro è regolamentata dal Codice Civile, art. 2110 che prevede inoltre il cosiddetto periodo di comporto ovvero il diritto di conservazione del posto di lavoro e di reddito secondo quanto stabilito dalla legge, dal contratto collettivo, secondo gli usi o l’equità. Ad esempio il Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro dei metalmeccanici prevede in genere un periodo di comporto di 6 mesi per tutti i lavoratori con anzianità fino a 3 anni, 9 mesi per i lavoratori con anzianità da 3 a 6 anni, 12 mesi per lavoratori con anzianità superiori a quelle sovra indicate. E’ inoltre previsto in caso di ricaduta della malattia un periodo massimo di due mesi, un prolungamento di questi periodi fino a 9 mesi, 13 mesi e mezzo e 18 mesi. Relativamente alla conservazione del reddito è fatta distinzione tra operai e impiegati. Gli impiegati hanno diritto al mantenimento della retribuzione a carico del datore di lavoro, integrale per un certo periodo di tempo, parziale per uno successivo. Gli operai, invece, ricevono un’indennità di tipo previdenziale a carico dell’istituto pubblico competente (I.N.P.S. art. 74 della legge 833/1978) anche se anticipata dal datore di lavoro. L’indennità è fissata in ragione del 60% della retribuzione normale e dal 1973 la contrattazione ha per lo più unificato la quantità e la durata del trattamento facendo carico al datore di lavoro di integrare in tutto o in parte quanto corrisposto dagli Enti Previdenziali agli operai fino a ragguagliarlo a quello degli impiegati. Il Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro dei metalmeccanici prevede  l’intero trattamento per  i primi 2 mesi  e  metà per altri 4 mesi ai dipendenti con anzianità fino a 3 anni. Il trattamento migliora in base all’anzianità con intero trattamento per i primi 4 mesi e metà reddito per altri 8 mesi dopo 6 anni di dipendenza lavorativa. Nel settore pubblico è previsto l’istituto aspettativa per malattia in base agli art. 66-68-70 e 71 del D.P.R. 10 gennaio 1957. Per il paziente laringectomizzato sono previsti ulteriori privilegi sia in base all’applicazione delle norme relative all’invalidità e a seconda del grado di questa riconosciuto dai competenti collegi medici in base alla tabella corrispondente. I privilegi previsti per i laringectomizzati fanno riferimento alle leggi n. 118/1971, n. 18/1980, n. 5008/1988 e n. 509/1988 - SUSSIDI DEL S.S.N. - Invalidità civile - Per quanto riguarda le modalità di fornitura gratuita di  protesi e ausili al paziente operato di laringectomia totale – Decreto del Ministero della Sanità del 28 Dicembre 1992 – non è necessario il riconoscimento dell’invalidità civile da parte dell’apposita commissione perché la malattia neoplastica è già riconosciuta come malattia sociale e dà quindi diritto alla fornitura diretta come previsto dal decreto sopra citato. Secondo la legge n°4 sono, stranamente, previste due invalidità, l’una corrispondente al cod. 3108 alla voce “laringectomia totale” con invalidità al 75%, l’altra corrispondente al cod. 3109, alla voce “laringectomia totale con tracheostoma definitivo” con invalidità all’80%. Essendo per definizione, la laringectomia totale, la completa asportazione della laringe, la suddetta distinzione appare inspiegabile e può succedere che un laringectomizzato si trovi riconosciuta un’invalidità al 75% anziché all’80%. La prescrizione viene redatta dallo specialista Otorinolaringoiatra operante nel servizio pubblico e autorizzata dal responsabile del servizio. Alla prescrizione va allegato il preventivo di spesa redatto su apposito modulo da parte di un rivenditore abilitato (iscritto all’albo regionale dei fornitori di protesi) e presentato al Servizio di riferimento della ASL per l’autorizzazione con la quale il paziente tornerà dallo specialista per il relativo collaudo. Sono concessi gratuitamente al laringectomizzato i sottoelencati presidi se inclusi nel nomenclatore tariffario: cannula tracheale metallica o in materiale plastico in numero di 2 pezzi all’anno salvo diversa prescrizione dello specialista - l’apparecchio fonetico (laringofono) di tipo elettromeccanico o elettronico atto a produrre una vibrazione a bassa frequenza. Viene appoggiato appena sotto l’angolo della mandibola e utilizzato come sorgente sonora sostitutiva. L’apparecchio elettronico consente una produzione fonatoria meno metallica rispetto a quella meccanica e più simile alla voce normale - comunicatore alfabetico, è una macchina da scrivere elettronica in miniatura e viene erogato ai disabili con accertata impossibilità di comunicazione verbale e grafica. Altri presidi che vengono acquistati dalla ASL e assegnati in uso temporaneo agli aventi diritto in caso di accertato bisogno sono: il nebulizzatore ad ultrasuoni, con possibilità di regolazione della temperatura - l’aspiratore portatile, apparecchio per la rimozione delle secrezioni catarrali prodotte in eccesso dal paziente. Per quanto riguarda il materiale da medicazione occorre valutare le disposizioni in merito diramate dalla regione Lombardia. Anche qui richiesta dello specialista ORL della ASL.


Mi corre pensare che non pochi si saranno annoiati (senza contare coloro che si saranno ‘arresi’) nel leggere il tutto ma la materia è alquanto vasta. Tengo a precisare che quanto sopra esposto ovviamente NON è ‘opera’ mia ma trattasi di un ‘libretto’ edito dall’AILAR (Associazione Italiana Laringectomizzati e lo si può trovare al seguente indirizzo web: http://www.ailar.it/DW.asp alla voce “VADEMECUM - DOPO LA LARINGECTOMIA” (è in formato word, scaricabile quindi consiglierei di stamparlo per poterlo avere sempre a portata di meno in caso di dubbi, incertezze od altro sul da farsi). Personalmente riterrei opportuno ’aggiornarlo’ in quanto in alcuni punti (questo è il mio pensiero, sia ben chiaro) è carente o necessitario di rettifiche (tipo l’uso dell’Olio Gomenolato – oggi come oggi viene sconsigliato e quanto concerne diritti del Laringectomizzato e dei suoi famigliari, richiede aggiornamento); dopotutto non dimentichiamoci che la medicina (compresa le metodiche di Riabilitazioni) ha fatto e continuerà a fare, passi in avanti quindi, come si suol dire “quello che oggi è il presente il domani sarà il passato”. Un saluto. Luciano Cremascoli -